Toplu alım (VBP) — Hacim karşılığı fiyat ihalesi

Toplu alım (VBP, volume-based procurement, hacme dayalı alım, Çincede kısaca jicai), Çin'de devletin patenti bitmiş ilaçlar ve tıbbi sarf malzemeleri için kamu hastanelerinin yıllık talebinin bir bölümünü kazanan firmaya garanti ettiği merkezi ihaledir. İlkesi hacim karşılığında fiyattır. Firma belli bir satışı güvenceye alır, karşılığında fiyatını derin biçimde indirir. Sistemi 2018'de kurulan Ulusal Sağlık Güvencesi İdaresi (NHSA) işletir. Jenerik ilaç, stent, protez ve laboratuvar reaktifi üreticilerinin Çin gelirini doğrudan belirler. Dragonomi rapor özetlerinde Çinli ilaç ve cihaz şirketlerinin yurt içi gelirlerinde ve Roche gibi çok uluslu şirketlerin Çin satışlarında "fiyat reformu" diye anılan etkinin önemli bileşenlerinden biridir.

Terim ve karıştırılan kavramlar

Çincedeki resmî ad, "ulusal düzeyde örgütlenen merkezi ve hacme dayalı ilaç alımı" anlamına gelir. Günlük dilde kısaca jicai (merkezi alım) ya da dailiang caigou (hacimle alım) denir. Dailiang, alıcının taahhüt ettiği hacimdir. Devlet Konseyi'nin Ocak 2019'daki pilot belgesi ilkeyi "fiyatı hacme bağlamak" diye tanımlar.

Terim dört ayrı şeyle karışır. Birincisi genel dildeki toplu alımdır. Dragonomi özetlerinde geçen Costco'nun küresel toptan alımı ya da Pfizer'ın andığı ABD hükümetinin çocuk aşısı alımları bu türdendir ve Çin'deki sistemle ilgisi yoktur.

İkincisi kısaltma çakışmasıdır. ABD sağlık literatüründe VBP çoğunlukla value-based purchasing, yani değere dayalı satın almadır. CMS'in 2013 mali yılında başlattığı program, hastanelerin Medicare ödemelerinin %2'sini kalite puanına göre yeniden dağıtır.

Üçüncüsü Çin'in öteki ilaç fiyat ve ödeme araçlarıdır. NRDL (National Reimbursement Drug List, Ulusal Geri Ödeme İlaç Listesi) müzakeresi, yenilikçi ve çoğu patentli ilaç için NHSA ile tek bir firma arasında yapılan fiyat pazarlığıdır. DRG/DIP (teşhis ilişkili gruplar ve hastalık-girişim paketi) hastaneye vaka başına sabit tutar ödeyen bir ödeme modelidir ve ürün fiyatı belirlemez. Şirketler toplu alımı, NRDL'yi ve DRG/DIP'i çoğu zaman "sağlık fiyat reformları" başlığında toplar. 2023'te başlayan yolsuzlukla mücadele kampanyası ise satış ekiplerinin hastaneye erişimini daraltır ve genellikle ayrıca anılır. Eli Lilly'nin Çin'deki fiyat indirimlerini anlatan not ayrımın iyi bir örneğidir. Oradaki indirim toplu alımdan değil, Mounjaro'nun geri ödeme listesine girmesinden ve semaglutid patentinin Mart 2026'da sona erecek olmasından gelir.

Dördüncüsü büyük tıbbi ekipman ihaleleridir. BT, MR, ultrason ve hasta monitörü gibi cihazlar toplu alımla değil, hastanelerin kamu ihaleleriyle alınır ve bu ihalelerde yerli ürün tercihi ayrı bir tartışmadır. Avrupa Komisyonu, Uluslararası Kamu Alımları Aracı (IPI) kapsamında Nisan 2024'te açtığı ilk soruşturmada Çin'deki tıbbi cihaz kamu alımı sözleşmelerinin %87'sinin AB'li ürün ve tedarikçilere karşı dışlayıcı ya da ayrımcı önlemlere konu olduğunu buldu. 20 Haziran 2025'te açıklanan karşı önlemle Çinli şirketler 5 milyon avroyu aşan AB kamu tıbbi cihaz alımlarından dışlandı, kazanan tekliflerde Çin menşeli girdinin payı %50 ile sınırlandı. Dragonomi bu gerilimi 3 Haziran 2025 tarihli ekonomi bülteninde önlemden önce not etmişti. Mindray gibi ekipman ağırlıklı bir şirketin yurt içi gelirinde toplu alımı bu ihale döngüsünden ayırmak gerekir.

Nasıl işler

Kurumlar ve belgeler

NHSA, Mart 2018'deki devlet kurumları reformuyla Devlet Konseyi'ne bağlı olarak kuruldu ve sağlık sigortası, ilaç fiyatlaması ve alım yetkilerini tek kurumda topladı. Şubat 2024'ten beri kurumun başında Zhang Ke var. Böylece ilacın parasını ödeyen sigortacı ile fiyatını belirleyen alıcı aynı kurum oldu. Toplu alımın pazarlık gücü bu birleşmeden gelir.

İlaç ihalelerini Şanghay'daki, yüksek değerli sarf ihalelerini Tianjin'deki ortak alım ofisi yürütür. 2021/2 sayılı belge ilaç ofisinin günlük işini Şanghay'ın merkezi alım kurumuna verdi. Aynı belgeye göre iller ulusal kapsamın dışındaki ilaçları tek başına ya da kendi aralarında kurdukları il ittifaklarıyla alır. İttifaklar geleneksel Çin tıbbı ilaçlarını, cihazları ve laboratuvar reaktiflerini de alır, süresi dolan ulusal sözleşmeleri yeniler.

Hukuki çerçeve iki Devlet Konseyi belgesine dayanır. Ocak 2019'da yayımlanan 2019/2 sayılı belge 4+7 pilotunun kurallarını koydu. Ocak 2021'deki 2021/2 sayılı belge toplu alımı "olağan ve kurumsal" hâle, yani kalıcı sisteme dönüştürdü ve tüm kamu sağlık kurumlarının katılımını zorunlu kıldı. Belgenin ilkesi "alınması gereken her şeyin alınması"dır (ying cai jin cai).

Hacim taahhüdü

Sistemin çekirdeği taahhüt edilen hacimdir. 2021/2 sayılı belgeye göre alım tabanı, kamu hastanelerinin bildirdiği yıllık talepten ve önceki yılın kullanımından hesaplanır. Tabanın kazanana garanti edilen kısmı, yani taahhüt oranı, klinik kullanıma, rekabete ve kazanan sayısına göre belirlenir. Sözleşme süresi de kazanan sayısına göre ayarlanır. 4+7 pilotunda garanti, pilot bölgedeki tüm kamu sağlık kurumlarının yıllık kullanımının %60–70'iydi. Temmuz 2025'te başlayan 11. turda hastaneler talebi gerçek kullanımın en az %80'i olarak bildirmek zorundadır ve taahhüt edilen hacim bu talebin %60–80'idir.

Garantinin dışında kalan kısım, yani 4+7'de talebin %30–40'ı ve 11. turda %20–40'ı, hastanenin daha serbest kullandığı paydır. Kazanamayan firmalar bu payda yarışır, ama burada da eşit koşulda değildir. 2021/2 sayılı belge hastanelerden taahhüt dışındaki talepte de önce kazanan ürünü almalarını ister, uygun fiyatlı öteki listelenmiş ürünlere ise izin verir. Hastane iki yoldan denetlenir. Taahhüt edilen hacmin tamamlanması kamu hastanelerinin performans değerlendirmesine ve hastane yöneticisinin hedef sorumluluğuna girer, sigortanın hastaneye ayırdığı yıllık bütçe tavanında da dikkate alınır. Reçete sistemi ise toplu alım ürününü öne çıkaracak biçimde ayarlanır ve hekim reçeteyi jenerik adla yazar.

Fiyat kuralları

Pilot belgesinde alım yöntemi aday firma sayısına bağlıydı. Üç ve daha fazla firma varsa rekabetçi ihale, iki firma varsa pazarlık, tek firma varsa doğrudan müzakere yapılıyordu. 2021/2 sayılı belge her molekül için mevcut piyasa fiyatlarına dayanan bir en yüksek geçerli teklif öngördü. Bunun üstündeki teklifler geçersiz sayılır. Sıralamanın yanında bir de devre kesici kural işledi. Kural olarak en düşük teklifin 1,8 katını aşan teklifler kazanamıyordu. Çok ucuz ürünler kuraldan muaftı. 11. turun taslağına göre birim fiyatı ağızdan katı formda 0,1 yuanı, küçük hacimli enjeksiyonda 1 yuanı, büyük hacimli enjeksiyonda 2 yuanı geçmeyen teklifler devre kesiciye takılmaz.

Ödeme ve geri ödeme tavanı

Toplu alımın firmaya ikinci vaadi hızlı ödemedir. 2019 ve 2021 belgelerine göre sağlık sigortası fonu yıllık alım tutarının en az %30'unu hastaneye peşin öder. 2021/2 sayılı belge hastanenin firmaya ödemeyi, teslim ve kabulü izleyen ayın sonuna kadar yapmasını ister. Kural kazanan firmanın alacak süresini kısaltır ve serbest nakit akışını iyileştirir. Hastane de toplu alımdan doğan tasarrufun bir kısmını elinde tutabilir (jieyu liuyong), bu da ucuz ürünü kullanması için parasal bir nedendir. DRG/DIP de aynı yöne iter. Vaka başına sabit tutar alan bir hastane için ucuz kazanan ürün, vakadan kalan payı doğrudan büyütür.

Hasta tarafındaki kural geri ödeme standardıdır. Kazanan fiyat, o molekül için sigorta ödemesinin temelidir. Hasta ihaleyi kazanamamış daha pahalı bir ürünü seçerse aradaki farkı cebinden öder. 2019 pilot belgesi kazanamayan ürünlerin geri ödeme tavanının 2–3 yıl içinde kademeli olarak ayarlanmasını öngördü. 2021/2 sayılı belge aynı jenerik adı taşıyan orijinal ilaca, referans ilaca ve tutarlılık değerlendirmesini geçmiş jeneriklere aynı tavanı uyguladı. Değerlendirmeyi geçmemiş jeneriklerin tavanı bunlardan yüksek olamaz. Orijinal ilaç için ayrı bir "kalite grubu" açılmadı.

Sözleşme süresi, yenileme ve yaptırım

4+7 pilotunda döngü bir yıldı. 2021/2 sayılı belgeye göre süresi dolan sözleşmelerde tedarikçi, hacim ve süre kalite, tedarik istikrarı, kredi sicili ve klinik talebe bakılarak yeniden belirlenir. Yicai'nin Ocak 2024 derlemesine göre yenilemeleri (jiexu caigou) Şanghay, Jiangsu, Henan ve Guangdong'un başını çektiği dört il ittifakı yürütür ve döngüler dört yıla kadar uzayabilir. 11. turun taslak kurallarında döngü 31 Aralık 2028'e kadar sürer.

Yaptırım tarafında pilot belgesi, tedarik sözleşmesini ihlal eden firmaya tazminat, ceza, programdan çıkarma ve yedek tedarikçinin devreye alınmasını öngörür. 2021/2 sayılı belge, mücbir sebep dışında zamanında tedarik edemeyen kazananı doğan bütün maliyetlerden sorumlu tutar ve durumu kredi ihlali sayar. Bunun arkasında fiyat ve alım kredi değerlendirmesi sistemi vardır. Belge kredi sicili bozulan firmaya bütün alım platformlarında yaptırım uygulanmasını ister. Toplu alımdaki bir tedarik aksaklığı böylece firmanın başka ürünlerinin satışını da etkileyebilir.

4+7 pilot programı

İlk ihale Aralık 2018'de 11 şehirde yapıldı. "4" dört büyükşehri (Pekin, Tianjin, Şanghay, Chongqing), "7" yedi büyük şehri (Shenyang, Dalian, Xiamen, Guangzhou, Shenzhen, Chengdu, Xi'an) anlatır. PharmaBoardroom'un Ocak 2019 derlemesine göre bu şehirler Çin ilaç pazarının yaklaşık üçte birini oluşturuyordu. Listede 31 molekül vardı. Şanghay'daki Ortak Alım Ofisi Aralık 2018'de sonuçları açıkladığında 25 molekül kazanan çıkarmıştı. Ortalama fiyat indirimi %52, en yüksek indirim %96'ydı. Uygulama Mart 2019'da başladı.

İndirimin bu kadar derin olabilmesinin zemini jenerik marjlarıydı. PharmaBoardroom'un aktardığı Bloomberg verisine göre 2018'in üçüncü çeyreğinde Çin'in en büyük 100 jenerik üreticisinin brüt marjı %74, kâr marjı %18'di. Küresel ortalamalar %55 ve %9,5'ti.

Pilot "kazanan her şeyi alır" ilkesiyle işledi. Her molekülde yalnız en ucuz teklifi veren firma seçildi ve garanti hacmin tamamını aldı. Sonuç çok uluslu şirketler için ağır oldu. PharmaBoardroom'a göre bu şirketlerden yalnız iki sözleşme çıktı. AstraZeneca Iressa (gefitinib), Bristol-Myers Squibb (BMS) Monopril (fosinopril) ile kazandı. Hepatit B ilacı entekavirde, BMS'in orijinal ürünü Baraclude'un jeneriğini üreten Chia Tai Tianqing fiyatı yaklaşık %90 indirerek ihaleyi aldı. Sonuçların ardından Sino Biopharmaceutical yaklaşık %14, Fosun Pharma %8,6, WuXi AppTec %6'dan fazla değer kaybetti. Chia Tai Tianqing, Sino Biopharmaceutical'ın bağlı şirketidir. Piyasa, kazanılan hacmin kaybedilen marjı karşılamayacağını fiyatladı.

2019'da pilot, pilot şehirlerin dışındaki 25 ittifak bölgesine genişletildi. Shaanxi'de genişleme turu Aralık 2019'da uygulamaya girdi. Resmî numaralandırmada pilot ve genişlemesi birlikte birinci tur sayılır. İkinci ve üçüncü turlar baştan 31 ilin tamamında uygulandı.

ChemLinked'in Mayıs 2021 analizine göre 4+7 moleküllerinin toplam satış geliri 2018–2020 arasında 65,41 milyar yuandan 38,93 milyar yuana, yani %40,49 düştü. Aynı dönemde satış hacmi 11 milyardan 18,02 milyar birime çıktı. Hastane reçetelerinde jeneriklerin payı %65,82'den %80,42'ye yükseldi. Toplu alım kamu hastanelerini kapsadığı için perakende kanalında gelir düşüşü %9,23'te kaldı ve orijinal ilaçlar hastaneden eczaneye kaydı.

İstenmeyen sonuç da ilk yıl görüldü. Healthcare dergisindeki Mart 2025 tarihli Shaanxi çalışması, ilde listedeki moleküllerin kullanım hacminin %142,11, kazanan ürünlerin hacminin %588,97 arttığını buldu. Kazanamayanların hacmi %32,06 düştü. Listede olmayan ama aynı hastalıkta kullanılan ikame ilaçların hacmi ise %26,96 arttı. Literatürde buna ikame (spillover) etkisi denir. Olası açıklama, hekimin fiyatı çöken molekül yerine fiyatı hâlâ yüksek olan komşu molekülü yazmasıdır.

Jenerik tutarlılık değerlendirmesi

Jenerik tutarlılık değerlendirmesi (yizhixing pingjia), Çin'de piyasadaki jeneriklerden, kalite ve etkinlik bakımından orijinal ilaca eşdeğer olduklarını yeniden kanıtlamalarını isteyen programdır. Toplu alıma giriş bileti budur. İhaleye yalnız orijinal ilaçlar ve değerlendirmeyi geçmiş jenerikler teklif verebilir.

Programın temel belgesi, Devlet Konseyi'nin Mart 2016'da yayımladığı 2016/8 sayılı görüşüdür. Belgeye göre temel ilaç listesinde yer alan ve 1 Ekim 2007'den önce onaylanmış ağızdan katı jenerikler 2018 sonuna kadar değerlendirilecekti. Yöntem kural olarak biyoeşdeğerlik testiydi ve referans ürün olarak öncelikle orijinal ilaç seçiliyordu. 1 Ekim 2007, Çin'in yenilenmiş ilaç kayıt yönetmeliğinin yürürlük tarihidir, yani değerlendirme eski kurallarla onaylanmış jenerikleri hedefledi.

Biyoeşdeğerlik, jenerik ile referans ilacın vücuda geçiş hızı ve miktarının istatistiksel olarak yeterince yakın olmasıdır. Sağlıklı gönüllülerde kandaki en yüksek ilaç derişimi (Cmax) ve derişim-zaman eğrisinin altında kalan alan (EAA, İngilizcede AUC) ölçülür. Jeneriğin bu değerlerinin referansa oranı için hesaplanan %90 güven aralığı %80,00–125,00 bandının içinde kalmalıdır. Ölçüt ABD'de FDA'nın, Avrupa'da EMA'nın kullandığı standartla aynıdır.

Belgenin ikinci önemli hükmü rekabetle ilgilidir. Aynı üründe üç ya da daha fazla firma değerlendirmeyi geçince geçmeyenler kamu alımlarında seçilmez. 2021/2 sayılı belge kuralı toplu alıma taşıdı. Değerlendirmeyi geçen jenerik sayısı üçü aşarsa ve tedarik güvencedeyse, geçmemiş ürün toplu alımda seçilmez. Değerlendirmenin henüz kapsamadığı ilaçlarda aynı jenerik ad en fazla iki gruba ayrılabilir.

Bu kurallar ve ortak geri ödeme tavanı, orijinal ilacın yüksek fiyatının resmî gerekçesini ortadan kaldırdı. Tutarlılık değerlendirmesinden önce patenti bitmiş orijinal ilaçlar, kalite farkı gerekçesiyle jeneriklerden yüksek fiyatla satılabiliyordu. Değerlendirme, geçen jeneriği devletin gözünde orijinalle eşdeğer hâle getirdi. Toplu alım bu eşdeğerliği fiyata çevirdi. Değerlendirmeyi geçen firma sayısı bir molekülün ihaleye ne zaman çıkacağını da belirler. 11. turun taslağı en az yedi uygun firma şartı arar. Bir analist, bir ilacın patenti bittikten sonra kaç jeneriğin tutarlılık değerlendirmesini geçtiğini izleyerek o molekülün toplu alıma girme zamanını kabaca kestirebilir.

Turlar ve birikimli sayılar

Tur başına molekül sayısı, farklı tarihlerde açıklanan birikimli toplamların farkından çıkar.

2022 sonuna kadarki yedi tur, 4+7 genişlemesiyle birlikte sekiz aşamadır. Genişleme yeni molekül eklemediği için birikimli sayıya girmez. 10. turda 62 molekül ilan edildi, ama birikimli toplam 61 arttı. Aradaki fark büyük olasılıkla daha önce alınmış bir molekülün resmî toplamda ikinci kez sayılmamasından gelir.

Xinhua'nın Nisan 2023 derlemesi 8 ilaç turunda ortalama indirimin %50'yi, 3 cihaz turunda %80'i aştığını, ilaç ve sarfta birikimli maliyet düşüşünün 400 milyar yuanı geçtiğini yazar. Aynı derlemeye göre kazanan firma sayısı ikinci turdaki 77'den üçüncü turda 125'e çıktı, sonraki turlarda firmaların kazanma oranı %70'in üstünde kaldı. "Kazanan her şeyi alır" düzeninden çok kazananlı yapıya geçiş böyle oldu.

10. tur fiyat yarışının uç noktası oldu. ChemLinked'in 22 Ocak 2025 tarihli haberine göre 62 molekül için 439 firma 778 ürünle teklif verdi ve 234 firmanın 385 ürünü kazandı. En az 134 üründe indirim %90'ın üzerindeydi. Aspirin enterik tablet ve folik asit tablet başına 0,03 yuana satıldı. Uygulama Nisan 2025'te başladı. Bu sonuçlar 2025'teki kalite tartışmasının zeminini hazırladı.

Birikimli tasarruf için farklı rakamlar dolaşır. NHSA 17 Ocak 2025 basın toplantısında ilaç toplu alımının 2018'den beri sigorta fonuna yaklaşık 440 milyar yuan kazandırdığını açıkladı. Kurum bu tutarın 360 milyar yuanı aşkın kısmının, yani yaklaşık %80'inin, NRDL müzakeresiyle listeye giren yenilikçi ilaçlara harcandığını da söyledi. Yicai'nin Ocak 2024 derlemesi ise 500 milyar yuanı aşkın fon tasarrufundan söz eder. Rakamların kimi yalnız ulusal ilaç turlarını, kimi il ittifaklarını ve sarfı da kapsar.

2025'teki kural değişikliği ve 11. tur

Kalite tartışması

Ocak 2025'te toplu alım, geniş yankı uyandıran bir kalite tartışmasıyla karşılaştı. Şanghay'daki Ruijin Hastanesi'nin cerrahı Zheng Minhua ve 19 Şanghaylı hekim bir öneri sundu. Hekimler anestezik ve müshillerin etkisizliğinden, antibiyotiklere alerjik tepkiden yakınıp ithal ilaç seçeneği istedi. Reuters'ın aktardığı NHSA verisine göre sistem o güne kadar 630 milyar yuan (86,7 milyar dolar) tasarruf sağlamıştı ve alınan ilaçların %96'sı Çinli firmaların jenerikleriydi.

Pacific Bridge Medical'ın 3 Şubat 2025 tarihli derlemesine göre NHSA Şanghay'a yetkili gönderdi ve yaklaşık 100 hastanede bir gerçek dünya çalışması başlattı. Çalışma kardiyoloji, diyabet ve antibiyotik ilaçlarında jenerik ile orijinali, yerli ile ithal ürünü karşılaştırır. Kurum aynı ay People's Daily'ye verdiği mülakatta uzmanlar ve yedi hastanenin yöneticileriyle görüştüğünü söyledi. Anestezik ile müshillerin daha az etkili olduğu algısını ise "öznel hisler" diye niteledi.

Aşırı rekabete karşı yeni kurallar

2025 ortasında Çin'in genel ekonomi gündemindeki fan neijuan (aşırı ve kârsız rekabete karşı mücadele) ilkesi toplu alıma da girdi. Science and Technology Daily'nin Temmuz 2025 haberine göre 11. turun ilkeleri klinik istikrar, kalite ve gizli anlaşma ile aşırı rekabetin önlenmesiydi. Hastaneler ilk kez talebi marka bazında bildirebildi. Firmalar maliyetin altında teklif vermediklerini beyan etmek zorundaydı. Yeni müzakereyle geri ödeme listesine girmiş ilaçlar ve yıllık alımı 100 milyon yuanın altındaki moleküller kapsam dışında bırakıldı. Caixin'e göre değişiklikler hastanelerin alım yükümlülüğünü de hafifletti.

En önemli teknik değişiklik devre kesicinin çapasıdır. Eski kuralda çapa en düşük teklifti ve onun 1,8 katını aşan teklif eleniyordu. FLCube'un Eylül 2025'te aktardığı taslağa göre yeni çapa, aday listesindeki teklif ortalamasının %50'si ile en düşük tekliften hangisi yüksekse odur. En yüksek geçerli teklif de iki değerden düşük olanıdır. Bunlar toplu alım dışı çevrimiçi liste fiyatlarının ağırlıklı ortalamasının %50'si ve il alımlarındaki en yüksek kazanan fiyattır. Cailian'ın aktardığı NHSA brifingine göre 7–10. turlardaki 200'ü aşkın molekül üzerinde yapılan simülasyonda, en yüksek ve en düşük teklif arasındaki oranın 1,8'i aştığı moleküllerin yaklaşık dörtte birinde çapa yükseliyordu. Yükseliş en düşük teklife göre ortalama %34, en fazla %170'ti. Çapanın altında kalan teklifler için maliyet açıklaması şartı da getirildi.

Kurallara iki "diriliş" kanalı eklendi. FLCube'a göre devre kesiciye takılan firma, teklifini takılmayan en yüksek teklife indirirse yeniden aday olur. Tek firma takılmışsa bu fiyat çapanın 1,8 katıdır. Pacific Bridge Medical'a göre ikinci kanal, kalite ve kritik tedarik şartlarını karşılayan kazanamamış ürünleri yeniden değerlendirir.

Simon-Kucher'in Temmuz 2025 değerlendirmesine göre elemelerde yaklaşık 70 molekül listeden çıkarıldı. Jenerik firmadan en az iki yıllık üretim deneyimi ve temiz GMP (iyi üretim uygulamaları) sicili istendi. Liste Forxiga (dapagliflozin) ve Lynparza gibi orijinal markaları içeriyordu.

11. turun sonuçları

Xinhua'ya göre 27–28 Ekim 2025'te Şanghay'da açıklanan sonuçlarda 55 molekül için 445 firma 794 ürünle katıldı, 272 firmanın 453 ürünü kazandı. Marka bazlı taleplerin %75'i karşılandı. Hisse, sözleşmeli üretim ya da lisansla bağlı firmalar tek firma sayıldı. Ürün bazında kazanma oranı 10. turdaki %49'dan (385/778) %57'ye (453/794) çıktı. Pacific Bridge Medical'a göre molekül başına ortalama 14 firma yarıştı.

Caixin'in 29 Ekim 2025 haberine göre bu turda ilk kez kazanan fiyatlar ve ortalama indirim açıklanmadı. 14 kazanan firma "maliyetin altında değil" beyanı verdi. Yichang HEC'in oseltamiviri kazanamadı ve ürün şirketin 2024 gelirinin %64,2'sini oluşturuyordu. AstraZeneca'nın dapagliflozini kurumlardan yüksek talep gelmesine rağmen kazanamadı, Roche ve Novartis'in orijinal ürünleri de elendi. Simon-Kucher'in Kasım 2025 tahminine göre orijinal ürünlerden yalnız Viatris ve B. Braun kazandı. Shijiazhuang No.4 Pharmaceutical ve Kelun 12'şer ihale aldı. Aynı kuruma göre yeni çapa kuralı 55 molekülün yalnız 8'inde devreye girdi, bazı fiyatlar eski kurala göre %150'ye kadar yüksek kaldı ve ortalama indirim resmî olmayan tahminle %70'in üzerindeydi. Kazanan ürünler Şubat 2026'da hastanelere girecek.

Yüksek değerli sarf ve cihaz toplu alımı

Cihaz tarafının temel belgesi, Devlet Konseyi'nin Temmuz 2019'da yayımladığı yüksek değerli tıbbi sarf reform planıdır (2019/37). Plan hastanelerin sarfa koyduğu kâr marjının 2019 sonunda kaldırılmasını, tekil cihaz kimliği (UDI) ile birleşik kodlamanın 2020 sonuna kadar kurulmasını ve kategori bazlı toplu alımı öngördü. Marjın kalkması hastanenin pahalı sarfı seçme nedenini azalttı, UDI ürünleri karşılaştırılabilir kıldı. Ulusal turların almadığı kategorileri il ittifakları alır.

İlk ulusal cihaz turu koroner stentlerle yapıldı ve 2021'de uygulamaya girdi. Journal of Health, Population and Nutrition'da Kasım 2025'te yayımlanan Tianjin çalışması turun ayrıntısını verir. İhaleye 26 ürün girdi ve en ucuz 10 ürün kazandı. Kazanan fiyatlar 469 ile 798 yuan arasında kaldı. Tianjin'de sigorta ödemesi 798 yuanla sınırlandı. Tianjin'de kazanan 10 stentin ortalama fiyatı 2020'ye göre 10.241,74 yuandan 675,63 yuana, yani %92,67 indi. Tablo çalışmanın ürün bazlı fiyatlarıdır.

Tablonun gösterdiği ilk şey, en pahalı ithal ürünlerin en derin indirimi yapmasıdır. İkincisi kazanamayan ürünün fiyatını koruyup alımını kaybetmesidir. Üçüncüsü ürün karmasının değişmesidir. Politikadan sonra ithal stent alımı belirgin arttı, yerli stentlerde anlamlı değişim görülmedi. Kobalt-krom ve platin-krom alaşımlı stentler ucuzlayınca paslanmaz çelik stentlerin kullanım payı %30,94 geriledi ve bu stentler pazardan hızla çekildi. Tianjin'de 2021'de alınan 51.631 stent 2019'dakinden %27,74 fazlaydı, stente ödenen toplam tutar ise %91,76 azaldı. Aynı çalışma, alternatif teknoloji olan ilaç kaplı balonların alımının politikadan etkilenmediğini buldu.

Yenileme turlarında ek indirim ilk turdan çok daha küçüktür. Xinhua'nın Nisan 2023 derlemesine göre 2023 başında uygulanan stent yenileme turunda ortalama kazanan fiyat yaklaşık 770 yuanla ilk turun biraz üstüne çıktı. Katılan kurum sayısı %40 artışla 3.696'ya, taahhüt edilen hacim %30 artışla yaklaşık 1,78 milyon adede çıktı.

Yapay eklemler de ulusal toplu alıma girdi ve Guangdong'da Nisan 2022'de kamu ve özel 330 hastanede uygulamaya başladı. Frontiers in Public Health'te Ocak 2025'te yayımlanan çalışma, Guangzhou'daki bir üçüncü basamak hastanede total diz protezinin vaka başı toplam masrafının 65.324,73 yuandan 34.465,57 yuana indiğini buldu. Bu yaklaşık %47'lik bir düşüştür (yazar hesabı). Vaka başı sarf maliyeti 42.829,83 yuandan 11.137,09 yuana geriledi.

NHSA'nın 2024 istatistik bültenine göre 2024 sonuna kadar beş cihaz turunda yedi kategori alındı. Aralık 2024'teki turda koklear implant setinin fiyatı ortalama 200 bin yuanı aşan seviyeden yaklaşık 50 bin yuana, periferik damar stentinin fiyatı 20 bin yuanı aşan seviyeden yaklaşık 3 bin yuana indi.

Altıncı tur 13 Ocak 2026'da Tianjin'de açıklandı. China Food & Drug Network'e göre ilaç kaplı balonlar ve üroloji girişimsel sarfında 2 kategoride 12 tür ürün alındı. 227 firma 496 ürünle katıldı, 202 firmanın 440 ürünü kazandı ve firma bazında kazanma oranı %89 oldu. İlaç kaplı balonda 32 firmanın 42 ürününün hepsi kazandı. En düşük koroner balon fiyatı 1.677 yuanla en yüksek geçerli teklifin %70 altındaydı. Stent turundan etkilenmeyen balonlar böylece beş yıl sonra aynı sisteme girdi.

Biyobenzer ve insülin toplu alımı

İnsülin, biyolojik bir ürünün ulusal toplu alıma girdiği ilk ve Ocak 2026 itibarıyla tek örnektir. Kasım 2021'deki özel turda 81 ürün aday listesine girdi ve 11 firmanın 42 ürünü kazandı. BMJ Global Health'te Ocak 2024'te yayımlanan çalışmaya göre medyan indirim %42,08'di (aralık %24,55–73,76), resmî ortalama ise yaklaşık %48'di. Alım hacmi 214 milyon standart flakon (300 IU) ya da 1,61 milyar günlük dozdu. Aynı çalışmanın yazarları ilk yılın tasarrufunu, en yüksek geçerli teklif fiyatlarına göre yaklaşık 19 milyar yuan (2,85 milyar dolar) olarak hesapladı. Bu rakam alım öncesi harcamaya göre bir tasarruf değildir. Uygulama Mayıs 2022'de başladı ve döngü iki yıldı.

Tur klasik "en ucuz kazanır" kuralını değiştirdi. Ürünler öğün, bazal ve karışım insan insülini ile hızlı etkili, uzun etkili ve karışım analog olarak altı gruba ayrıldı. Hacim, hastanenin seçtiği ürüne kademeli payla dağıtıldı. A kademesindeki en düşük teklif hastanenin o ürün için bildirdiği talebin %100'ünü, B kademesi %80'ini, C kademesi %50'sini aldı, D kademesi hiç hacim alamadı. Pahalı ürün dışlanmadı, ama fiyatı düşürmeyen firma hacim kaybetti.

Frontiers in Public Health'te Eylül 2025'te yayımlanan çalışmaya göre kazananlar arasında Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi ve yerli firmalar vardı. İlk talebin %68'i ithal, %32'si yerli ürüne gitti. Guangdong'da iki yılda yerli insülin payı %31,8'den %38,9'a çıktı, toplam harcama 852 milyon yuan azaldı ve günlük doz maliyeti 11,24 yuandan 5,57 yuana indi. Bu kayma, toplu alımın yerli ikameye de hizmet ettiğine işaret eder. Novo Nordisk 2022 yıllık sonuçlarında Çin bölgesi satışlarının sabit kurla %6 düştüğünü açıkladı ve insülin satışlarındaki gerilemeyi hacme dayalı alımın uygulanmasına bağladı.

Mart 2024'te uygulamaya giren yenileme turu fiyatları biraz daha düşürdü. Health Care Science dergisinde Aralık 2025'te yayımlanan çalışmaya göre günlük doz başına fiyat ikinci nesil insülinde 0,57 dolardan 0,48 dolara (%15,79), üçüncü nesil insülinde 0,92 dolardan 0,72 dolara (%21,74) indi. Aynı çalışma az bilinen bir yan etkiyi anlatır. İlk turdan sonra firmalar ücretsiz kalem ve iğne vermeyi bıraktı, maliyet hastaya kaydı. Jiangxi Ocak 2024'te kalem, iğne ve glikoz test şeridini toplu alıma kattı ve bu ürünlerin fiyatları %50'nin üzerinde düştü.

Global Health Research and Policy'de Ekim 2024'te yayımlanan çalışmaya göre 2024 itibarıyla insülin dışında hiçbir biyolojik ürün ulusal havuz alımına girmemişti. Biyobenzer, patenti biten bir biyolojik ilacın yüksek benzerlikte üretilmiş karşılığıdır. Üretimi hücreye bağlı olduğu için basit bir biyoeşdeğerlik testiyle orijinalin yerine geçmez. Trastuzumabda fiyat başka yoldan düştü. Herceptin'in 440 mg'lık flakonu NRDL müzakereleriyle 2017 öncesindeki yaklaşık 3.500 dolardan 2017'de 1.100 dolara, Ocak 2020'de 800 dolara indi. İlk trastuzumab biyobenzeri Ağustos 2020'de onaylandı ve Şubat 2023'te ulusal penetrasyonu %27'ye çıktı.

Saudi Pharmaceutical Journal'daki Kasım 2025 tarihli çalışmaya göre biyobenzerlerin payı 2023'te bevacizumabda %80'e ulaşmıştı. Simon-Kucher'in Temmuz 2025 değerlendirmesine göre Anhui iline biyolojik ürün toplu alımı için pilot yetkisi verildi ve pilotun plazma ürünleri, rekombinant proteinler ve monoklonal antikorlara genişleyebileceği belirtildi. Biyobenzer üreticileri için açık soru, il pilotlarının ulusal tura dönüşüp dönüşmeyeceğidir.

IVD reaktif toplu alımı

IVD (in vitro diagnostik), kan, idrar ve doku örnekleri üzerinde laboratuvarda yapılan tanı testleridir. Gelir iki parçadan oluşur. Analiz cihazı bir kez satılır, reaktif ise her testte tüketilir ve tekrarlayan gelir yaratır. Reaktif toplu alımı bu yüzden cihaz şirketlerinin tekrarlayan gelirini hedef alır.

IVD reaktifleri Ocak 2026 itibarıyla ulusal cihaz turlarına girmedi, onları il ittifakları alır. Bu yüzden tek bir ulusal indirim oranı yoktur, etki il ve test kalemi bazında yayılır. Test ücretlerinin düzenlenmesi ve DRG/DIP de laboratuvar gelirine baskı yapar.

Bu baskı çok uluslu şirketlerin bölümsel sonuçlarında açıkça görülür. Roche'un 24 Temmuz 2025'te açıkladığı ilk yarı sonuçlarına göre Diyagnostik bölümü sabit kurla yatay kaldı. Asya-Pasifik satışları Çin'deki sağlık fiyatlandırma reformları yüzünden %15 düştü. Aynı dönemde Roche'un Çin'deki ilaç satışları %9 arttı. Roche'un "fiyat reformu" dediği kalem büyük olasılıkla il ittifaklarının reaktif alımlarını, test ücreti düzenlemelerini ve DRG'yi birlikte içerir. Şirket bunları ayrı ayrı sayısallaştırmaz.

Ülkeler arası karşılaştırma

Journal of Global Health'te Kasım 2023'te yayımlanan çalışma Çin'i Kanada'yla karşılaştırır. Kanada'da illerin ortak pazarlık kurumu pCPA 2010'da kuruldu. Önceki sabit yüzdeli tavanların yerine 2014'ten beri kademeli fiyat çerçevesi, jenerik fiyatını ürünün tek, iki ya da çok kaynaklı olmasına göre marka referans fiyatının %25–85'i arasında belirler. Yazarlara göre iki sistemin ortalama fiyat indirimi benzerdir, yaklaşık %53. İki sistemde ortak olan 60 molekülde Çin'in toplu alım fiyatları, satın alma gücü paritesiyle Kanada fiyatlarının ortalama %57'si, döviz kuruyla %37'si çıktı. Molekül bazında oran %1,1 ile %301,6 arasında değişti, yani bazı moleküllerde Çin fiyatı Kanada'nın üç katını aştı. Yazarlar kademeli fiyatlamayı olgun, ihaleyi orta ve düşük gelirli pazarlara daha uygun bulur.

Almanya'daki en yakın örnek Rabattverträge, yani indirim sözleşmeleridir. Nisan 2007'deki GKV-WSG reformuyla yaygınlaşan sistemde her yasal sağlık sigortacısı bir etken madde için ihale açar ve kazanan firma o sigortacının üyelerine münhasır tedarikçi olur. İndirim tutarı 2015'te 3,61 milyar avroya ulaştı. 2007'deki ilk uygulamada küçük üreticiler talebi karşılayamayınca kıtlık yaşandı.

ABD'de tek alıcı yoktur. Hastaneler grup satın alma kuruluşları (GPO) aracılığıyla pazarlık yapar, GPO'lar tedarikçiden satışların %3'üne kadar idari ücret alabilir. Devletin alıcı gücüne en yakın araç, 2022 tarihli Enflasyonu Düşürme Yasası (IRA) kapsamındaki Medicare fiyat müzakeresidir. KFF'nin derlemesine göre 1 Ocak 2026'da yürürlüğe giren ilk döngüde net tasarruf %22, Ozempic ve Wegovy'yi de içeren ikinci döngüde %44 olarak hesaplandı. IRA hacim garantisi vermez ve patentli marka ilaca uygulanır. Çin'in toplu alımı ise patenti bitmiş moleküle uygulanır, hacmi garanti eder ve hastaneye kota koyar.

Türkiye'de ilaç fiyatı referans fiyat sistemiyle, yani referans alınan Avrupa ülkelerindeki fiyatlara bakılarak belirlenir. Avro cinsinden fiyat, her yıl belirlenen ve tarihsel olarak piyasa kurunun altında kalan ilaç avrosuyla liraya çevrilir. SGK ayrıca firmalardan fiyat üzerinden kamu kurum iskontosu alır. Kamu hastaneleri 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu'na göre alım yapar. Sağlık Uygulama Tebliği'ndeki (SUT) eşdeğer ilaç uygulaması, Çin'deki geri ödeme standardına en çok benzeyen araçtır. SGK aynı etkin maddeyi taşıyan ürünlerde gruptaki en düşük fiyatlı ürünlere dayalı bir üst sınıra kadar öder, pahalı ürünü seçen hasta farkı öder. 2016'dan sonra yürütülen yerlileştirme adımı ise Çin'deki yerli ikameye benzer. Türkiye'de üretilen eşdeğeri bulunan ithal ilaçların geri ödeme listesinde kalması, yerli üretime geçiş taahhüdüne bağlandı. Ulusal ölçekte, hacim garantili ve turlar hâlinde yapılan bir jenerik ihalesi Türkiye'de uygulanmaz.